Consideraciones/Observaciones Pre-Toggle

1. P: ¿Qué debo hacer si tengo la vaca en decúbito dorsal y no puedo escuchar el "ping" con mi estetoscopio?

R: Aplicar presión por delante de la ubre de la vaca. Usted podñ incluso dejar que una persona presione con el pie en el vientre de la vaca. Si la vaca tiene un abomaso lleno de gas, se moverá hacia adelante y usted debería ser capaz de escuchar el "ping" del abomaso. En base a nuestra experiencia, a menudo se aplica el trocar a una vaca sin comprobar si hay un "ping". En los casos con poca acumulación de gas detectable en el abomaso, y concurrente con un pobre llenado del rumen debido que la vaca no come, la percusión/auscultación de la pared abdominal no produce un "ping" resonante o claro. Le recomendamos que aplique el trocar a la vaca de todas formas, pero sólo insertar la sutura toggle si se detecta gas.

2. P: Tengo una vaca preñada de 6 meses con un DAI. ¿Puedo hacer el procedimiento de sutura toggle?

R: Lo mejor es no utilizar esta técnica en vacas que están entre la mitad y final de gestación. Rara vez realizamos el procedimiento de sutura toggle después del quinto mes de preñez.

3. P: Uno de mis colegas y yo hemos discutido el procedimiento de sutura toggle y él propuso que la técnica también podría ser utilizada en vacas con DAD (Desplazamiento del Abomaso a la Derecha). ¿Tiene alguna experiencia con esta idea?

R: No recomendamos corregir con sutura toggle un vaca con DD porque hay muchas causas que provocan una torsión del abomaso. Nosotros hemos oído hablar de casos de DAD tratados con la sutura toggle, pero no existe una evaluación sistemática de los resultados.

4. P: ¿Cuál es la causa más común de falla al realizar el procedimiento de sutura toggle en DAI?

R: Para nosotros, la causa más común es la falta de gas en el abomaso, lo cual hace imposible la penetración del abomaso cuando la vaca está en decúbito dorsal.

5. P: En su opinión, que vaca sería el candidato ideal para una sutura toggle de DAI?

R: En nuestra veterinaria, nosotros consideramos cualquier vaca en el hato como candidata potencial para una sutura toggle de DAI. Sin embargo, las vacas con sospecha de peritonitis, ingesta de metales/alambres, hígado graso, o preñeces de más de 5 meses no se recomiendan generalmente para el procedimiento.

6. P: ¿Podría describir las características de algunas vacas con DAI que no recomendaría para una sutura toggle?

R: Vacas con preñeces avanzadas, vacas con edema ventral severo, vacas con hígado graso, vacas con problemas respiratorios graves, y vacas con muy mala condición corporal o con varias enfermedades concurrentes, no son candidatos ideales para la sutura toggle.

7. P: Al leer las instrucciones para realizar la sutura toggle de un DAI, sugiere que se corte el pelo del área quirúrgica y se limpie, y también que se administre anestesia local. Yo he hecho esto en el pasado, pero para cuando estoy listo para hacer la sutura toggle, ya no puedo escuchar el "ping" y encontrar el abomaso. ¿Es realmente necesario hacer todos los pasos pre-quirúrgicos?

R: Se deja a discreción del veterinario cuanta preparación pre-quirúrgica se hace. Muchos veterinarios sólo se aseguran que el sitio de incisión este limpia y desinfecta. Realmente no se siente que el gas sale del abomaso después de 4-5 minutos con la vaca en decúbito dorsal. Recuerde que un tiempo prolongado de la vaca en decúbito dorsal puede aumentar la probabilidad de regurgitación y compromiso respiratorio.

8. P: ¿Debe el veterinario usar guantes para realizar este procedimiento?

R: Esta es una situación que se determina mejor por el nivel de comodidad del veterinario. En la mayoría de casos, los veterinarios no usan rutinariamente guantes quirúrgicos para realizar este procedimiento; sin embargo, el uso de guantes es recomendado. Son mucho más fáciles de mantener desinfectados y limpios comparado con las propias manos del veterinario.

9. P: Mientras que la vaca está en decúbito dorsal, a menudo patea con sus patas traseras. ¿Qué puedo hacer para evitar este peligro?

R: Siempre que sea posible, para garantizar la seguridad del veterinario y los asistentes, las patas traseras y delanteras de la vaca deben ser atadas a un objeto fijo. Muchos veterinarios consideran que un tractor o mini-cargadora son de ayuda útil, ya que pueden ser fácilmente maniobrados al lugar para mantener a la vaca en decúbito dorsal. Algunos veterinarios informan que utilizan dichas máquinas para proporcionar una cierta elevación de las patas traseras, lo que ayuda a posicionar mejor el abomaso en su localización anatómica normal.

10. P: A veces observo una torcedura o ligera curvatura en el material de sutura (hilo). ¿Es seguro usar una sutura toggle con una ligera curvatura o torcedura?

R: La mayoría de las veces, una curvatura o torcedura en el material de sutura (hilo) no es nada de qué preocuparse. Es simplemente algo cosmético y no un problema estructural. Nosotros recomendamos, sin embargo, que inspeccione visualmente cada sutura toggle antes de su uso para ver si hay algún defecto, como "deshilachado" del hilo, lo que podría provocar que se rompa. También es una buena idea de tirar de la sutura para asegurarse de que esta intacto. El material de sutura está diseñado para romperse en una prueba de tracción de >10-12 kg (22-26 libras), lo que permite que la sutura se libere si las presiones internas exceden su capacidad. Al permitir que la sutura toggle se rompan en estas condiciones, disminuye la probabilidad de hacer un agujero en el abomaso en caso que un problema ocurriera.

Sugerencias para la Mejora de la Técnica y los Resultados

1. P: En los últimos 3-4 años he hecho unas 10-15 suturas toggle para los DAI, pero no estoy muy satisfecho con los resultados? ¿Qué puedo hacer para tener más éxito?

R: Hay dos factores que podrían explicar su situación. Usted podría estar poniendo la sutura muy atrás (parte caudal) o puede también estar tirando de las suturas con demasiada fuerza. Ambos factores pueden influir mucho en el resultado. También es importante seleccionar bien sus vacas. Los mejores resultados se producen cuando se detecta un DAI y se corrige pronto, tan pronto como la vaca deja de comer.

2. P: A través de los años he atado muchas suturas toggle bien apretadas, pero un colega me dijo que si yo dejo unos dedos de espacio entre el cuero de la vaca y los nudos, la vaca responderá mejor. ¿Hay alguna explicación para esto?

R: Su colega tiene razón. Las vacas responden mejor si las suturas se tensan suavemente, y un espacio adecuado se deja entre los nudos y la vaca. La explicación es que el abomaso "flota" más fácil a su posición anatómica normal en la cavidad abdominal. Adherencias fibrosas se forman alrededor de las suturas, sosteniendo el abomaso en su lugar.

3. P: En algún oportunidad cuando realizo la sutura toggle estoy confundido porque puedo oír el "ping" del abomaso en un área grande cuando la vaca esta en decúbito dorsal. ¿Dónde recomienda que aplique la sutura toggel en estas condiciones?

R: Inserte la sutura toggle en la parte craneal del "ping" o en el sitio recomendado para aplicar el trocar como lo describe el procedimiento Paso-a-Paso de corrección del DAI. Las suturas toggle serán colocados en la curvatura mayor del abomaso, que es la posición anatómica correcta, y no demasiado cerca de la zona pilórica.

4. P: Hoy tuve un problema mientras trataba de aplicar la sutura toggle. La primera sutura entró muy bien, pero la segunda sutura no entro y no pude detectar el gas del abomaso. ¿Qué debo hacer en esta situación?

R: Esta es una situación difícil. También nos ha pasado a nosotros en los últimos años. Si usted no puede fijar la segunda sutura en su lugar, una opción es dejarla en la cavidad abdominal como si estuviera atada correctamente. Atar los dos hilos de sutura juntos sabiendo que el abomaso esta fijado en su lugar correctamente como resultado de la primera sutura. Si no se siente cómodo con esta situación, entonces usted tiene que cortar la primera sutura, dejar que la vaca se pare, y luego proceder a una laparotomía por el flanco.

5. P: Personalmente, tengo mucho éxito con el método de sutura toggle para corregir los DAI, y no administro antibióticos después del procedimiento quirúrgico? ¿Cree usted que esto está bien?

R: Nosotros siempre recomendamos administrar antibióticos después del procedimiento quirúrgico, pero también somos consientes de que algunos veterinarios no siguen estas pautas, porque consideran que el procedimiento es "no-invasivo". Nosotros recomendamos el tratamiento con antibióticos después del procedimiento quirúrgico; sin embargo, esto depende del veterinario a cargo.

6. P: A veces cuando hago la sutura toggle tengo dificultades para sacar el gas fuera del abomaso. ¿Podría usted proveerme alguna explicación sobre esto?

R: Algunas vacas tienen muy poco gas en el abomaso, e incluso cuando se aplica presión en la pared abdominal de la vaca, la zona para aplicar el trocar es bastante pequeña. En estas vacas, muy poco de gas saldrá a través de la cánula. Otra explicación por la cual no sale gas es debido el pedazo de piel que puede estar bloqueando la cánula. Ocasionalmente, el contenido del abomaso (ingesta) puede bloquear la cánula. Siempre mantenga el estilete de empuje en la cánula al penetrar la pared abdominal.

7. P: Esta pregunta puede sonar un poco tonta, pero importa que sutura toggle va primero, la anterior o la posterior?

R: La primera sutura toggle debe ser la posterior. Cuando la primera sutura está en su lugar, es más fácil seguir con la segunda sutura debido a que el gas atrapado en el abomaso "flota" hacia arriba y hacia adelante. Recuerde aplicar presión delante de la ubre para asegurar que el abomaso lleno de gas se mueve hacia adelante.

8. P: A veces cuando estoy haciendo el procedimiento de sutura toggle, el "ping" del abomaso no se moeve a la posición correcta... lado derecho y anterior. ¿Recomendaría que se haga el procedimiento de sutura toggle de todos modos si el "ping" esta a la izquierda de la línea media, o muy posterior y en el lado derecho?

R: En la mayoría de los casos se puede mover la vaca de lado a lado y lograr que el "ping" este a la derecha de la línea media. Tratar de poner mucha presión delante de la ubre. Usted podría incluso dejar que una persona ponga el pie en el vientre de la vaca para empujar el abomaso hacia adelante. Nosotros hemos tenido casos donde hemos aplicado el trocar en la parte caudal del abomaso, y las vacas se han recuperado satisfactoriamente. Sin embargo, es mejor colocar la primera perforación del trocar en la ubicación anatómica correcta, 10-15 cm caudal y 4-6 cm a la derecha de la línea media.

9. P: ¿Cuál es la importancia de dejar que el gas salga del abomaso cuando se hace la sutura toggle?

R: Deje que el gas salga después de la segunda sutura toggle este en su lugar. Esto es importante para tratar de minimizar o evitar que las suturas estén tirando de la pared abdominal como también de la pared del abomaso, cuando se pare la vaca. Con mucha acumulación de gas en el abomaso, el órgano se moverá hacia arriba (flotar) y las suturas ejercerán presión sobre la mucosa del abomaso.

10. P: Soy un poco reacio a hacer el procedimiento de sutura toggle porque siento que se necesita mucha ayuda para lograr que la vaca este en decúbito dorsal. ¿Cuántos personas se necesitan para realizar con seguridad este procedimiento... 1 ó 2 ayudantes, y tenemos que tranquilizar/sedar la vaca antes del procedimiento?

R: Es más fácil de llevar a cabo este procedimiento con la ayuda de 2 personas, pero para muchos veterinarios, sólo es necesario la ayuda de un persona. Si la vaca está deprimida, nunca usamos un tranquilizante. Cuando se administra un tranquilizante, preferimos usar 20-50 mg de xilazina para sedar a la vaca. La decisión de administra un tranquilizante depende de la vaca. Cuanto más nerviosa esta, es más probable que tengamos que usar un tranquilizante.

11. P:¿Por qué las suturas toggle funcionan tan bien? Es la capacidad de las suturas de retener el abomaso, o es una consecuencia de la peritonitis localizada con adherencias la cual sostienen el abomaso en su lugar?

R: Las suturas crean pequeñas adherencias o ligamentos entre el abomaso y la pared abdominal ventral, sosteniendo el abomaso en su posición anatómica normal.

12. P: A veces he utilizado un porta jeringas como un "stent" entre los dos puntos de sutura como guía para atar los dos nudos juntos. Es de utilidad esta técnica de "stent"?

R: Personalmente, yo no uso un "stent" porque me aseguro que dejo 8-10 cm de material de sutura (hilo) antes de atar el nudo. Si usted se toma el cuidado de evacuar la mayor cantidad de gas del abomaso como sea posible antes de poner las suturas y dejar suficiente longitud de sutura antes de atar el nudo, el uso del "stent" no es necesario. Algunos veterinarios les resulta útil usar un botón de plástico plano o una porta jeringa "stent" para distribuir la presión sobre un área más amplia, previniendo que se desarrolle necrosis por presión/fístula abomasal. Si bien no me parece que sea necesario utilizar esto en la sutura togge del DAI, yo diría que si usted está teniendo éxito con este método opcional, entonces usted debería seguir utilizando esta técnica. Al mismo tiempo, les pido que no ignore dos factores importantes: (1) eliminar la mayor cantidad de gas del abomaso antes de colocar las suturas y (2) dejar una longitud de sutura adecuada de 8-10 cm antes de atar los nudos. El resultado final es tener éxito.

13. P: Mi problema en el rancho es conseguir ayuda cuando tiramos la vaca para realizar el procedimiento de sutura toggle. El 50% de las vacas se recuesta sobre el lado derecho y el 50% sobre su lado izquierdo. ¿Puedo poner la vaca en decúbito dorsal indistintamente del que lado que venga, o solo de debe comenzar a rotar cuando la vaca esta en su lado derecho y se sigue rotando en el sentido de la aguja del reloj hasta logar la posición decúbito dorsal?

R: Es absolutamente esencial que la vaca este recostada en su lado derecho y luego se voltea a decúbito dorsal siguiendo la aguja del reloj. De lo contrario, el abomaso no flotará a su posición anatómica normal y usted no será capaz de fijar con la sutura toggle el abomaso.

14. P: ¿Qué tan seguro podemos estar de que entramos en el abomaso al aplicar la sutura toggle? ¿Podría ser que el aire/gas que sale de la cánula provenga del rumen o gas intestinal?

R: Después de realizar unos pocos cirugías abomasales usted sabrá reconocer el olor característico del gas abomasal. Si no está seguro, puede medir el pH del fluido abomasal aspirando parte del líquido con un catéter.

Preocupaciones/Observaciones Pos-Toggle

1. P:Hice una sutura de toggle en una vaca hace dos días y hoy la vaca está mal? ¿Cuál podría ser el problema?

R: La vaca podría estar enferma debido a enfermedades concurrentes, como la cetosis o metritis. Si la vaca ha estado sin comer durante un período prolongado de tiempo, disminución de la función ruminal podría ser el problema. La suturas toggle también podría ser la explicación a su comportamiento. La vaca podría tener una peritonitis local. Los extremos de las suturas toggle pueden estar demasiado cerca de la zona pilórica, dando problemas de flujo de ingesta. Si no se puede establecer un diagnóstico, recomendamos que retiren las suturas y se realice una laparotomía por el flanco en la vaca para establecer un diagnóstico y/o corrección si es posible.

2. P: ¿Hay que remover las suturas toggle (cortar el nudo) 2-3 semanas después de la procedimiento/cirugía como lo harían con otras suturas de procedimientos quirúrgicos?

R: Personalmente, nosotros no removemos las suturas. Cuando les dejamos en su lugar pueden provocar algún tipo de reacción del tejido, pero por lo general es normal. Veterinarios que cortan las suturas después de 2-4 semanas han reportado un desplazamiento ocasional de abomaso. Recomendamos que las suturas no se remuevan, a menos que estén causando un problema obvio.

3. P: El otro día visite un rancho y vi una sutura toggle colgando bajo el vientre de una vaca que traté de DAI hace 3 meses atrás. ¿Esto es algo para preocuparse?

R: De vez en cuando, las suturas salen después de que el abomaso se ha adherido a la pared abdominal. Cuando esto ocurre, por lo general cortamos o tirar suavemente de la sutura para quitarla. Si se deja en su lugar, tierra o materia fecal puede adherirse alrededor de la sutura toggle, aunque esto generalmente no es de mayor preocupación.

4. P: Ocasionalmente tengo una hinchazón desagradable alrededor del sitio donde se aplico el trocar/suturas toggle en mis vacas. ¿Cuál es el significado de esta hinchazón y debe preocuparme?

R: Un poco de hinchazón es aceptable y una consecuencia normal de la cirugía/procedimiento. Usted podría tener una celulitis local o un absceso puede aparecer en el sitio de la penetración. También es posible que una vena grande fuera dañada, causando un hematoma o flebitis. Nosotros recomendamos un tratamiento con antibiótico local y/o sistémico.

5. P: La semana pasada realicé el procedimiento de sutura toggle y la vaca murió 7 horas después del procedimiento. ¿Falle en fijar el abomaso con la sutura toggle, o perfore otra estructura como el hígado, una arteria, o el intestino?

R: No, no hizo nada incorrecto. Podemos decir que la vaca murió de una intoxicación por clostridios híper-aguda. Con los años, hemos experimentado la misma situación un par de veces. La vaca puede tener diarrea antes de la procedimeinto/cirugía, o no fue vacunada contra enfermedades clostridiales. Nosotros nunca hemos observado este tipo de casos en Europa; sólo los ranchos de los EE.UU. han informado de esta complicación. Si bien no es "común" en los EE.UU., no es una ocurrencia "rara" tampoco. Los clientes deben ser advertidos sobre esta posible complicación antes de la cirugía/procedimiento, incluso si la vaca recibieron las vacunas clostridiales.

7. P: ¿Es posible hacer una sutura toggle y que todavía el abomaso sigua desplazado cuando la vaca este parada?

R: El Dr. Grymer ha tenido un caso en donde el abomaso se volvió a desplazar el día siguiente. Una laparotomía por el flanco derecho reveló que el abomaso fue suturado correctamente, pero parte del abomaso (parte fúndica) fue capaz de desplazarse debido a la atonía severa del abomaso. Se realizó un omentopexia del flanco derecho. El Dr. Sterner ha observado lo mismo en un número limitado (5 o 6) de los casos.

8. P: ¿Qué tan pronto después de la cirugía se observara a la vaca parada? ¿Significa algo?

R: Las vacas que se tiran con una cuerda/laso por lo general se levantan después de la cirugía. Las vacas que se le administran un tranquilizante generalmente se levantan dentro de una hora después de la cirugía. Nosotros creemos que es bueno que las vacas se levanten lentamente. Mientras que la vaca se encuentra en decúbito esternal, saldrá gas del abomaso y habrá poca o ninguna tracción sobre el abomaso cuando la vaca se levante. Del mismo modo, el gas saldrá del abomaso dentro de unos pocos minutos si el tranquilizante pre-operatorio usado fue xilazina, y se re-invirtió después del procedimiento con tolazolina.

9. Q:¿Qué tan pronto después de hacer la sutura toggle se puede faenar la vaca, si es necesario?

R: Nosotros nunca recomendamos faenar la vaca antes de los 30 días posteriores a la cirugía. Siempre habrá alguna reacción de los tejidos alrededor de las suturas, creando adherencias, y ese proceso rara vez termina en menos de 30 días después de la cirugía. Esto también dependerá de los días de retirada en carne indicados en el prospecto de los productos farmacéuticos utilizados para tratar a la vaca para enfermedades concurrentes.

10. P: ¿Recomendaría inseminar una vaca que fue sujeta al sutura toggle o debería ser removida del hato al finalizar su lactancia?

R: Los estudios han demostrado que tanto las vacas sujetas a la sutura toggle del DAI tiene similares tasas reproductivas como las "controles". Un estudio demostró que el 50% de las vacas con sutura toggle (DAI) parido nuevamente y los resultados fueron equivalentes a las vacas controles dentro del hato. Muchos rancheros prefieren volver a inseminar sus vacas con DAI, ya que tienden a ser buenos productoras.